身体拘束最小化のための指針｜杉並区の緩和ケア・ホスピス・内科・整形外科・皮膚科・眼科・リハビリ科・精神科・漢方

１．身体拘束最小化に関する基本的な考え方

身体拘束は患者の行動の自由を制限するだけでなく、患者の尊厳ある生活・活動を阻むものである。当院では患者の尊厳と権利を尊重し、拘束を安易に正当化することなく、職員一人一人が身体的・精神的に弊害を理解し、身体拘束最小化に向けた意識をもちつつケア実践に努める。

２．基本方針

当院は、患者または他の患者の生命または身体を保護するためにやむを得ない場合を除き、身体拘束の実施を禁止する。

１）身体拘束の定義

抑制帯等、患者の身体又は衣服に触れる何らかの用具を使用して、一時的に当該患者の身体を拘束し、その運動や行動を制限することをいう」

２）身体拘束等禁止の対象となる具体的な行為

３）身体拘束等禁止の対象とはしない具体的な行為

• (1) 自力座位を保持できない場合の車椅子ベルト
  肢体不自由や体幹機能障害があり、残存機能を活かすことができるよう安定した体位を保持するための工夫として実施する行為については、その行為を行わないことがかえって危険と判断するため
• (2) 整形外科疾患の治療であるシーネ固定
• (3) 身体拘束等をせずに患者を転倒や離院のリスクから守る事故防止対策としての離床センサーの使用
  行動の制限や抑制を目的とするものではなく、患者の行動をいち早く把握し、患者のニーズを満たすようなケアにつなげるものであるため
• (4) 鎮静を目的とした薬物は別紙「薬物の適正使用基準」に基づき対応する

４）当院において想定される拘束

4点柵、柵固定用ゴムバンド、ミトン、つなぎ服、体幹抑制帯、四肢抑制帯、車椅子抑制帯

３．やむを得ず身体拘束等を行う場合の対応

１）緊急・やむを得ない場合の3要件

身体拘束は行わないことが原則であるが、患者の生命または身体を保護するための措置として、身体拘束による心身の損害よりも、拘束をしないリスクの方が高い場合で、「切迫性」「非代替性」「一時性」の3要件をすべて満たし、緊急やむを得ないと認められた場合にのみ、本人・家族への説明、同意を得たうえで行うことができる。身体拘束を行う場合は、医療安全マニュアル内の「身体抑制に関する基準」に準ずる。
また、身体拘束を行った場合は、その状況についての看護記録の整備を行い、できるだけ早期に拘束を解除するよう努力する。

緊急・やむを得ない場合の3要件
切迫性	患者本人または他の患者等の生命又は身体が危険にさらされる可能性が著しく高いこと
非代替性	身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替えするケアの方法がないこと
一時性	身体拘束その他の行動制限が一時的なものであること

２）やむを得ない場合に該当するか検討を必要とされる患者の状態・背景

＊基本的に他職種間で協議する

• ① 気管切開・気管内挿管チューブ・中心静脈カテーテル・経管栄養チューブ・膀胱留置カテーテル・各種ドレーン等を抜去することで、患者自身に生命の危機および治療上著しい不利益が生じる場合
• ② 精神運動興奮（意識障害、認知障害、見当識障害、薬物依存、せん妄など）による多動・不穏が強度であり、治療に協力が得られない、自傷・他傷など害を及ぼす危険性が高い場合
• ③ ベッド・車椅子からの転倒・転落の危険性が著しく高い場合
• ④ 検査・手術・治療で抑制が必要な場合
• ⑤ その他の危険行為（自殺・離院・離棟の危険性など）

以上いずれかの状態であり、かつ上記の3要件をすべて満たすもの

３）身体拘束禁止に取り組む姿勢

• (1) 患者等が問題行動に至った経緯をアセスメントし、問題行動の背景を理解する。
• (2) 身体拘束をすぐに行う必要性があるかを複数名で評価し、身体拘束をしなくてもよい対応を検討する。
• (3) 多職種によるカンファレンスを実施し、身体拘束の必要性や患者に適した用具であるか等を評価する。
• (4) 身体拘束は一時的に行うものであり、期間を定め、アセスメントを行い、身体拘束解除に向けて取り組む。
• (5) 身体拘束を行う必要性を生じさせないために、日常的に以下のことに取り組む。
  • ① 患者主体の行動、プライドを尊重する。
  • ② 言葉や応対などで、患者等の精神的な自由を妨げない。
  • ③ 患者・家族の思い・意向を多職種で情報共有し対応する。
  • ④ 身体拘束を誘発する原因の特定と除去に努める。
  • ⑤ 薬物療法、非薬物療法による認知症ケアやせん妄予防により、患者の危険行動を予防する。
• (6) 身体拘束には該当しない患者の身体又は衣服に触れない用具であっても、患者の自由な行動を制限することを意図とした使用は最小限とする。
• (7) 薬剤による行動の制限は身体拘束には該当しないが、患者・家族等に説明を行い、同意を得て使用する。
  • ① 検査や処置等、薬剤による鎮静を行う場合は鎮静薬の必要性と効果を評価し、必要な深度を超えないよう、適正量の薬剤使用とする。
  • ② 行動を落ち着かせるために向精神薬を使用する場合は、精神科に受診し、患者に不利益が生じない量を使用する。

４）多職種による安全な身体拘束の実施及び解除に向けた活動

多職種で身体拘束の早期解除にむけて、患者の病状および全身状態の安定を図ることが、安全な身体拘束の実施、早期解除につながる。各職種は、身体拘束における各々の役割を意識して患者に対応する。

４．身体拘束最小化のための組織体制

１）「身体拘束最小化チーム」の設置

• (1) 当院は身体拘束の最小化を推進することを目的として、身体拘束最小化チーム（以下、「チーム」という）を設置する。
• (2) 開催と役割
  チームとしての会議は毎月第3木曜日に開催し、次のことを検討・協議する。
  • ① 身体拘束の実施状況を把握し、職員に周知する。
  • ② 身体拘束最小化に向けた活動をする。
  • ③ 身体拘束最小化に関する指針の見直し・改訂を行い、職員に周知する。
  • ④ 日常ケアを観察し、患者の人権を尊重した適切なケアが実施されているか、確認する。
  • ⑤ 職員対象に身体拘束最小化に向けた研修を企画・実施する。
• (3) 構成員
  委員長：専任医師
  専任看護師、各部署の看護師・介護福祉士、薬剤師、リハビリスタッフ
• (4) 任期：2年、ただし再任は妨げない。
• (5) チーム構成員の責務と役割

  構成員	責務と役割
  専任医師（委員長）	身体拘束最小化チームの責任者
  専任看護師	身体拘束実施状況の把握と周知 身体拘束最小化への活動の推進 院内教育の企画・実施
  各部署の看護師・介護士	自部署の身体拘束実施状況の把握と職員への周知徹底 自部署の拘束解除への働きかけ 日常ケアと拘束状況のモニタリングと他職種との協働推進
  薬剤師	身体拘束実施状況の把握と周知 鎮静に使用される薬剤の適正使用の基準づくりと周知
  リハビリスタッフ	身体拘束実施状況の把握と周知 身体拘束最小化への活動の推進

５．身体拘束最小化のための職員教育に関する基本方針

当院では、すべての職員に対して、身体拘束禁止と人権を尊重したケアの励行を図るために職員教育を行う

• ① 身体拘束に関する研修：全職員対象、年1回以上
• ② 新採用者に対し、入職時に研修を行う
• ③ その他、状況に応じて必要な研修を行う
• ④ 行った研修については、実施日、場所、方法、参加者、内容等を記載した記録を作成する。

６．この指針の閲覧について

本指針は、いつでも自由に閲覧できるよう当院ホームページに公表する。